從今年7月1日起，《南陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》（以下簡稱《實施細(xì)則》）開始實施，南陽市職工醫(yī)保實行門診共濟，一個自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌最高支付限額，在職職工為1500元/人、退休人員為2000元/人。2022年門診統(tǒng)籌年度最高支付限額減半。

　　《實施細(xì)則》明確，改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：職工醫(yī)保個人賬戶計入比例和額度按照省政府文件要求設(shè)定，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按60元（南陽市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右）定額劃入。

　　市職工醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用?？捎糜谥Ц杜渑?、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　同時，個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。出國定居、死亡、主動放棄參加職工基本醫(yī)療保險,參保人員或者繼承人可以申請辦理參保人員個人賬戶一次性支付。

　　南陽市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付，由個人全額負(fù)擔(dān)。門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，24小時內(nèi)在同一醫(yī)院多次就診的只記一次起付標(biāo)準(zhǔn)。一級及以下基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌按次設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，其中在二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)30元/次，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)50元/次。同時，門診統(tǒng)籌支付限額單獨計算，不與職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計。一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。其中，支付比例嚴(yán)格依據(jù)省政府文件要求，同時適當(dāng)向退休人員傾斜。將三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為50%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為60%。將退休人員的支付比例提高至高于在職職工10個百分點。

　　據(jù)了解，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在一個參保年度使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。參保人員在職轉(zhuǎn)退休的，次月起變更其個人賬戶計入辦法、最高支付限額和報銷比例。

　　參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，參保人員只需支付個人負(fù)擔(dān)的費用，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。異地門急診、異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員（統(tǒng)稱為“異地居住人員”），按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應(yīng)在居住地優(yōu)先選擇開通異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　據(jù)悉，參保人員若因下列情形發(fā)生門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。這些情形包括不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用；虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費用；偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫(yī)療費用；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的門診費用。

　?。▉碓矗汉幽先請竽详栃侣劊?/p>